סיכום המאמר
Friman, P. C., (2010). Come on in, the water is fine: Achieving mainstream relevance through integration with primary medical care. The Behavior Analyst, 33 (1), pp. 19-36.
סקינר ראה את ניתוח ההתנהגות כנכנס לכל תחומי החיים של האנושית, אך הניבוי הזה עדיין לא התגשם. זה לא שלניתוח התנהגות אין יישום, אך ניתוח התנהגות עוסק בעיקר בטיפול בהפרעות התפתחותיות, וזה רק נתח זעיר של האוכלוסייה. על מנת לקבל הכרה ולהתפתח, תחום ניתוח ההתנהגות זקוק לייצר פתרונות לאוכלוסיה הכללית והרחבה.
למעשה, הזרמים בפסיכולוגיה רגילה תפסו את מקומם באוכלוסייה הרגילה, על אף היעדר מחקרים המוכיחים את יעילותם. יחד עם זאת, תחום ניתוח ההתנהגות מבוסס כולו על המחקרים המוכיחים את היעילות של ההתערבות ההתנהגותית, אינו ניכר כגישה טיפולית רצויה ורוווחת. הדילמה כאן היא כי פסיכולוגיה עוסקת בבעיות בתחומים כמו: אמון, מוסר, בדידות, הצלחה, הערכה עצמית, משיכה מינית, אושר, קנאה, וגם אישיות. ועל התחומים האלה ניתוח התנהגות מסתכל בעין קורצת, ומכאן אינו מצליח לתפוס את מקומו לצד זרמים פסיכולוגיים קונבנציונאליים.
האפשרות היחידה היא להיצמד לרפואה בסיסית, אשר תופסת את מקומה האיתן בכל התחומים באוכלוסייה הרגילה, ובעיקר רפואה כללית ורפואת ילדים.
ברפואה הכללית יש לא מעט התייחסות לבעיות התנהגות. התפיסה של "נורמה" באוכלוסייה מבוססת על השידורים הטלוויזיוניים של הילדים חסרי דאגות, חכמים, בעלי חוש הומור, ממושמעים, וכדומה. ילדים מושלמים אלה נתפסים בעיניי הכלל כ"נורמה", ומכאן, כל ילד שהוא לא כמו ילד בטלוויזיה נחשב כילד בעייתי. יחד עם זאת, ילדים "מושלמים" מהווים רק אחוזון עליון של הנורמה, בדיוק כמו אותם הילדים בעלי הפרעות התפתחותיות. ומכאן, התרבות שלנו אינה ערוכה לטפל ולעזור לילדים שהם אכן בטווח הנורמה.
בעיות ההתנהגות, אשר מאפיינות את הילדים בני שלוש, ואיתם ההורים פונים לעזרה לרפואה הקונבנציונאלית הם: הרטבת לילה, הרטבת יום, הצטאות, תיאבון מוגבל, תנועתיות יתר, התנגדות לשינה, הליכה בלילה, חוסר שיתוף הפעולה, אכילה לא מסודרת, שינה עם ההורים, יריבות עם בני הגיל, חיפוש תשומת לב, ועוד.
למעשה, כאשר ההורים של ילדים רגילים בני שלוש פונים לרופא הילדים עם בעיות אלה, הרופא אינו יכול לתת פתרונות יעילים בתחום ההתנהגותי:
א. בגלל שאין מספיק זמן (ביקור הרופא אורך כ- 10 דקות בממוצע, ובעיות אלה דורשות יותר מ- 10 דקות).
ב. בגלל שרופאי הילדים הוסמכו לתת פתרונות לבעיות רפואיות ולא לבעיות התנהגותיות.
ומכאן, ההורים נאלצים לפתור את הבעיות האלה ללא יעוץ, ובאמצעות הכלים הנגישים לכל, כאשר, לפי הסטטיסטיקה, פתרון בעיות התנהגות מסוג זה יעיל ב- 30%, וב-%30 אינו משפיע כלל, וב-30% מזיק. אותם מקרים, אשר הטיפול הלא מקצועי הזיק להם הופכים להיות חלק ניכר מאוכלוסיית בני הנוער, המאופיינת בבעיות נפשיות. במחקרים אחרונים ניתן לראות עלייה דרמטית במקרי בעיות נפשיות בקרב בני הנוער (בין 11% עד 25%).
ומכאן, בעזרת ניתוח התנהגות פשוט ניתן לפתור בעיות באופן יעיל בגיל הרך, ובכך למנוע את הבעיות הנפשיות בגיל ההתבגרות. על מנת ליישם זאת, מנתחי התנהגות אמורים להתמצאות בתחום הפיזיולוגיה של הבעיות הספציפיות האלה, ולתאר את ההליך הטיפולי בצעדים ספציפיים בדיוק כמו שמנתחי התנהגות מגדירים את ההתערבות לכל בעיה התנהגותית אחרת.
דוגמה – הרטבת יום (Diurnal Enuresis).
אנורזיס – הינו המושג הטכני של הרטבה כרונית לאחר גיל גמילה רגיל, אשר מגיע בדרך כלל בשלושה אופנים: הרטבת לילה, הרטבת יום, והרטבה מעורבת. רוב מקרי ההרטבה הם הרטבת לילה, ורוב הספרות המחקרית עוסקת הטיפול בבעיה ספציפית זו. DSM-IV מגדיר את הרטבת יום כהפרעה, המתרחשת בילדים מעל גיל 5, עם 2 או יותר פספוסי פיפי בשבוע, לתקופה של לפחות 3 חודשים. למרות מיעוט הכמות המחקרית בנושא זה, נראה כי הפרעה זו מהווה סיבה סבירה לדאגה. במקביל לסיכון פסיכולוגי משני, לתופעה זו יש סיכונים בריאותיים, כמו זיהומים. התופעה שכיחה יותר בגילאי 5-7, ויותר בקרב בנות, מאשר בנים (בניגוד לתופעת הרטבת לילה). הפרוגנוזה הינה טובה, במיוחד עם התערבות טיפולית. אפילו ללא ההתערבות, התופעה נעלמת בגיל ההתבגרות.
הסיבות לתופעת ההרטבה רבות, ונופלות לתוך קטגוריות רפואיות ופונקציונאליות. הסיבות הרפואיות הנזקרות בספרות, הן זיהומים, מחלות, ואבנורמליות אנטומיות. הקטגוריה הפונקציונאלית כוללת שליטה חלשה על סוגרים, חולשת שרירי רצפת האגן, ועוד. ישנן הוכחות לגורמים גנטיים, וגם להשפעה של שימוש ממושך בחיתולים.
פיזיולוגיה של השתנה:
קיימת מערכת מורכבת של השתנה, שבמרכזה נמצאת שלפוחית שתן. שלפוחית השתן היא איבר חלול ואלסטי, דמוי לבלון הפוך, עם צוואר ארוך ודק. יש לה 2 פונקציות בסיסיות – אחסון ושחרור השתן. אחסון ממושך ושחרור מכוון בזמן ובמקום המתאים – אלה הן ההגדרות של שליטה בשתן. הצטמצמות של קירות השלפוחית ושחרור צוואר השלפוחית קודמים להשתנה, אך גוף השלפוחית בלוי משריר חלק, ועצב נתמך באופן אוטונומי. מכאן, השלפוחית אינה יכולה להיות תחת שליטה ישירה, והאדם אינו יכול לשלוט בהצטמצמות או שחרור השלפוחית.
מרכיבים אחרים של מערכת ההשתנה הם אלה אשר עוזרים לשלוט במנגנון השחרור וההצטמצמות, וניתן ללמד ילד לשלוט במרכיבים אלה. המרכיבים האלה כוללים שלוש קבוצות של שרירים גדולים, לפעמים ידועים כשרירי רצפת האגןthoracic diaphragm' lower abdominal musculature and pubococcygeus :
השתנה מכוונת מערבת קואורדינציה של קבוצות השרירים האלה, וגורמת ללחץ תוך-בטני מכוון לצוואר השלפוחית. הפעולה המשולבת משחררת ומנמיכה את צוואר השלפוחית, וגורמת להתכווצויות של גוף השלפוחית, פתיחה וסגירה של סוגרים פנימיים והתרוקנות השלפוחית.
החזקת השתן בדרך כלל מערבת תהליך הפוך:
- הילד מרגיש התכווצויות של השלפוחית המתמלאת.
- הילד מכווץ את שרירי רצפת האגן כדי להעלות את צוואר השלפוחית.
- הילד שומר על שרירי האגן מכווצים עד שהוא מגיע למקום המותאם להשתנה.
- ברגע שהילד נמצא במקום מתאים, הוא משחרר את שרירי רצפת האגן, ומאפשר להשתנה להתרחש.
מנתחי התנהגות אמורים לא רק להבין באופן טכני את אספקטים השונים של בעיות התנהגות ברפואת ילדים, הם אמורים גם להסביר אותם במושגים מותאמים.
המרכיב העיקרי בטיפול בהשתנת יום הוא העלאת המודעות – מודעות להתמלאות השלפוחית ולירידה של צוואר השלפוחית. למידת המודעות בהתחלה היא מלאכותית (כמו ברוב המיומנויות המורכבות האחרות – נהיגה, ריקוד), אך ככל ששטף וזריזות השימוש במיומנות עולים, כך הצורך במודעות יורד.בנוסף, להורדת צוואר השלפוחית מתלוות תנועות, כמו הצמדת הרגליים, נגיעות באיברי מין, ומכאן ניתן ללמד את הילד לשים לב לתנועות האלה.
הפרעות מתלוות. אנורזיס יכול להיות מקור של מתח פסיכולוגי רציני, אשר עלול לגרום להפרעות נפשיות. הרטבת יום עלולה לגרום להרחקה חברתית והפחתת המקובלות החברתית.
לפני יישום ההתערבות ההתנהגותית, יש צורך לשלול את כל הבעיות הרפואיות אשר יכולות לגרום להרטבת יום. הליך אבחוני התנהגותי להרטבת לילה כולל:
- אבחון הפרעות התנהגותיות או פסיכולוגיות אחרות, אשר יכולות להקשות על הטיפול או שדורשות התערבויות מקבילות (ADHD)
- בחינת המוכנות לגמילה (אחיזת פינצטה, יכולות תנועה, ביצוע הוראות, ישיבה עצמאית)
- זיהוי דרכי פעולה קודמים של ההורים, ותפיסותיהם לגבי ההתערבות
- זיהוי דרכי הפעולה של הילד, תפיסות, דעות, ופעולות.
- "בדיקות מכנסיים" סיסטמתיות, הנעשות על ידי ההורים.
הערכה כוללת גם הגדרות לגבי שכיחות וגודל פספוסים. חשוב לאבחון אם הפספוס מהווה טפטוף או ריקון מלא של השלפוחית.
דרכי טיפול בהרטבת יום:
כלים קונבנציונאליים: חיישן הרטבה – התערבות כמעט יחידה אשר יעילותה הוכחה בספרות המחקרית ותרגילי קגל.
טיפול התנהגותי רב מרכיבים:
היעילות של טיפול התנהגותי במקרי ההרטבה של ילדים בעלי הפרעות התפתחותיות מוכחת, ומכאן נראה, כי יכולה להיות יעילה גם במקרי הילדים בטווח הנורמה.
כמו כל ההפרעות בתחום המימד הרפואי, כל הסיבות הרפואיות אמורות לקבל טיפול מתאים. בנוסף, כל צורות הענישה אמורות להיפסק. ההתערבות אמורה להתמקד בסיבות הידועות של הפספוסים ,אשר מבוססות על חינוך בריאותי וטיפול התנהגותי. למשל, לוח זמנים של עשיית הצרכים בשירותים לילדים, אשר דוחים את הביקור לשירותים, תנוחה מתאימה לילדות עם שפיכה וגינאלית, להחליף צחוק חזק בחיוך לילדות אשר מרטיבות בזמן הצחוק, מערכת מחזקים לילדים חסרי מוטיבציה, ניהול כעסים לילדים אשר נמצאים במצבי דחק רגשי בזמן ההרטבה.
ברוב המקרים הרטבת לילה נגרמת על ידי סיבות התפתחותיות, ובמקרים אלה רצוי לעבוד על המודעות לדחף השתן, שימוש בלתי מספיק בשרירי רצפת האגן ומוטיבציה נמוכה. לילדים אלה רצוי ליישם התערבות התנהגותית מרובת מרכיבים. יש להתחיל את ההתערבות מהערכת זמני ההשתנה (הן בשירותים, והן במכנסיים). לאחר מכן יש ליישם את הלו''ז של שימוש בשירותים. בנוסף יש לתרגל תרגילי קגל כדי לחזק את שרירי רצפת האגן. חשוב גם להשתמש בחיישן ההרטבה הנותן את האות באמצעות רטט (השימוש ברטט עדיף על השימוש בצלילים עקב בעיות חברתיות המתלוות לתהליך זה). ובנוסף, קשה לדמיין ילד, אשר לא ייהנה ממערכת מוטיבציה. לעיתים ההורים מנסים להבטיח פרסים משמעותיים על היעדר מוחלט של הפספוסים, אך פספוס אחד גורם למחיקת ההזדמנות, והופך את המצב לפחות מוטיבציוני. ניתן להשתמש במערכת מוטיבציה, אשר מקרבת את הילד לפרס בצעדים גדולים. למשל, ניתן להשתמש במסלול של חיבור קו מנקודה לנקודה, אשר בסופו של דבר מוביל לקבלת הפרס. על כל יום ללא פספוסים הילד ימתח קו מנקודה לנקודה הבאה, וכאשר כל הנקודות יחוברו – ההורים יקנו פרס.
בסופי שבוע ניתן לאפשר לילדים לשתות כמויות שתייה מוגברות, כדי להגיע לתרגול מוגבר. לילדים עם הבעיות במסגרת בית הספר ניתן לאפשר לעזוב את הכיתה בזמנים הרצויים ומותאמים להם. ולבסוף, בקונטקסט של ציפיות מותאמות לגיל, הילד יידרש להחליף באופן עצמאי את הבגדים ולקחת בגדים מלוכלכים לכביסה ("תרגול האחריות").
על בסיס הדוגמה של טיפול התנהגות בהרטבת לילה, ניתן לראות את אופן הכניסה של ניתוח התנהגות לרפואה בסיסית. אותה בעיה של הרטבת יום בילדים רגילים, הנראית כל כך טריביאלי למנתחי התנהגות, מהווה מטרה חשובה, גם לטיפול וגם למחקר. בעיות אלה, אשר נראות רגילות בקרב ילדים בעלי הפרעות התפתחותיות, אינן מובנות מאליהן כלל בקרב ילדים בעלי התפתחות רגילה, להוריהם, ולרופאים. שלושת הקבוצות האלה הינם הזרם המרכזי, והודות לעזרה לקבוצות אלה ניתן להשיג את אותו המעמד אשר סקינר ניבא לפני כל כך הרבה שנים. המוקד הסטרטגי ביותר למטרה זו היא טיפול באוכלוסייה הכללית של הילדים ושילוב עם רפואת ילדים בסיסית.
